A lo largo de estos días, hemos descubierto mucho, pero aún no lo suficiente, del nacimiento del coronavirus Sars-Cov2 y su propagación mundial. Ahora debemos centrarnos en la enfermedad causada por este virus: la COVID-19.
– ¿Qué hemos entendido de la enfermedad?
El coronavirus SARS-CoV-2 tiene la capacidad de penetrar principalmente en las células pulmonares llamadas neumocitos de tipo II. Son componentes fundamentales de nuestros alvéolos, las delicadas células que permiten intercambio de oxígeno desde el exterior al torrente sanguíneo. Estas células también son responsables de la producción de un líquido, llamado surfactante, que hace que los alvéolos se puedan distender fácilmente durante la respiración. La infección respiratoria por SARS-CoV-2, produce tanto daño a nivel del tejido que divide los alvéolos de los capilares sanguíneos.
«Se dan múltiples tipos de casos. Desde pacientes que […] no presentan un daño pulmonar visible hasta otros que tienen una combinación de daño reticular con lesiones más densas»
El daño consiste en una impresionante llamada de células inflamatorias (principalmente linfocitos y macrófagos) que liberan una increíble cantidad de sustancias inflamatorias, que a su vez también dañan los tejidos. Debido a esta reacción inmune exagerada, dentro de los delicados capilares pulmonares se pueden formar pequeños trombos que obstruyen el paso de la sangre y, por lo tanto, empeoran aún más la capacidad de oxigenación del pulmón.
Qué pasa dentro de los pulmones de un PACIENTE de COVID-19
– ¿Por qué es una neumonía ‘nueva’?
La naturaleza atípica de esta neumonía es doble: en primer lugar, es sorprendente la capacidad del virus de dañar incluso grandes áreas del pulmón sin causar síntomas respiratorios muy evidentes. La segunda característica es la multiformidad de la presentación radiológica de la neumonía. De hecho, se dan múltiples tipos de casos. Desde pacientes en los que, a pesar de síntomas evidentes y la presencia de insuficiencia respiratoria, no presentan un daño pulmonar visible, hasta pacientes que tienen una combinación de daño reticular con lesiones más densas y a brotes, a menudo bilaterales y confluentes. Este cuadro también es típico de algunas neumonías bacterianas, mientras que el daño intersticial puede ser visible en las neumonías virales como la gripe.
– ¿Qué daño causa a los pulmones?
El daño causado es generalizado en todo el pulmón, no es homogéneo y, a menudo, evoluciona rápidamente, incluso en unas pocas horas, hasta llegar a ocupar casi toda la estructura de ambos pulmones. Esto provoca el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Es por eso que la evolución de estos cuadros clínicos es tan impredecible y a menudo tan grave que se tiene que recurrir a la intubación orotraqueal y al uso de la respiración mecánica invasiva. El curso largo de la enfermedad se debe a la extensión del daño al pulmón, que causa casos de insuficiencia respiratoria prolongada incluso durante semanas.
«La razón por la cual estas poblaciones [personas con asma, bronquitis crónica, enfisemas o fumadores] no parecen desarrollar cuadros más serios que la población general actualmente se desconoce»
– ¿Es la insuficiencia respiratoria la única consecuencia visible?
Casi todos los cuadros serios que requieren hospitalización se caracterizan por insuficiencia respiratoria aguda. En casos raros, y especialmente agudos y graves, se dan signos de sangrado. Paradójicamente, el sangrado se produce por el estado inflamatorio secundario a la infección, que conduce al consumo de factores de coagulación y, por lo tanto, a un mayor riesgo de sangrado.
¿MÁS FRECUENTE EN HOMBRES? NO ESTÁ TAN CLARO
– ¿Quiénes son los más expuestos?
Según nuestra historia clínica, los pacientes más frágiles son los mayores de 70 años, porque prevalecen enfermedades cardiovasculares o metabólicas como la hipertensión o la diabetes mellitus. Paradójicamente, la prevalencia de personas con asma, bronquitis crónica, enfisemas o fumadores es escasa, tanto en nuestros estudios como en los porcentajes reportados hasta ahora en la literatura científica. La razón por la cual estas poblaciones, a pesar de presentar una enfermedad pulmonar subyacente, no parecen estar más expuestas a la infección o, en cualquier caso, no parecen desarrollar cuadros más serios que la población general, actualmente se desconoce, pero está en estudio.
«Los miles de pacientes que han sido hospitalizados por una infección pulmonar por SARS-CoV-2 […] tendrán que ser seguido de cerca en los meses y años siguientes para determinar el grado de insuficiencia pulmonar y las complicaciones relacionadas»
– ¿Es cierto que las mujeres están menos afectadas por el virus?
No creemos que la lectura de este tema sea tan fácil. De momento, la patología parece ser más prevalente en los hombres, aunque algunos datos en la literatura científica ofrecen números completamente diferentes. A menudo, entre los pacientes de edad avanzada el género femenino es el más afectado. Por otro lado, cada vez hay más pruebas de la gran atención que se debe prestar a los casos sospechosos o confirmados de COVID-19 en el embarazo. Aunque no hay datos sobre la transmisibilidad del virus de la madre al recién nacido, se han reportado cuadros clínicos fetales graves a consecuencia de una infección materna. Aún no creemos que se pueda hablar de una clara prevalencia de género, especialmente en lo que respecta a las diferencias de gravedad o mortalidad.
una enfermedad con secuelas
– ¿Se han hecho autopsias en los fallecidos por COVID-19?
Las autopsias en pacientes fallecidos por COVID-19 son procedimientos con un alto riesgo de infección y, por lo tanto, solo se pueden realizar en centros con infraestructura y capacitación adecuadas. A partir de los datos disponibles hasta el momento, procedentes también de autopsias, ha sido posible investigar algunos aspectos muy importantes del daño causado por el virus, tanto en el pulmón como en otros órganos. En los pulmones no se forma verdadero pus. Después de la infección, el pulmón sufre una fibrosis rápida y desigual asociada con trombosis de muchos pequeños vasos pulmonares. A esto se suma la llamada de las células inflamatorias, que causa una marcada proliferación de algunas células del tejido pulmonar. Estas se replican de manera incontrolada e ineficaz y causan depósitos de proteínas que se interponen entre los alvéolos y los vasos sanguíneos.
«Ahora es esencial llevar a cabo un diagnóstico temprano y preciso para garantizar un soporte rápido a los órganos principales: pulmones, corazón y cerebro»
– En los pacientes recuperados, ¿los pulmones sufren consecuencias?
En algunos pacientes en fase de recuperación y en pacientes clínicamente curados se han encontrado fibrosidades que involucran ambos pulmones de manera desigual. Estas se asocian a dilataciones de los bronquios, que se ensanchan por la fibrosis circundante y que, a largo plazo, pueden causar cuadros pulmonares complejos y un mayor riesgo de infección respiratoria. Los miles de pacientes que han sido hospitalizados por una infección pulmonar por SARS-CoV-2 se agruparán en un segmento de la población que tendrá que ser seguido de cerca en los meses y años siguientes para determinar el grado de insuficiencia pulmonar y las complicaciones relacionadas. Un poco como lo que sucedió después del ataque a las Torres Gemelas con las personas que entraron en contacto con altas concentraciones de polvo formadas tras el colapso de los dos rascacielos.
El ESTADO DE LOS TRATAMIENTOS
– ¿Qué terapias se están adoptando?
Hasta la fecha, no existe un tratamiento farmacológico específico para la COVID-19. Ahora es esencial llevar a cabo un diagnóstico temprano y preciso para garantizar un soporte rápido a los órganos principales: pulmones, corazón y cerebro. Para complicaciones pulmonares se administra oxígeno con máscaras especiales. Si la oxigenación no es suficiente, los pacientes son sometidos a CPAP (presión positiva continua en las vías respiratorias), con una metodología nacida en Italia hace unos 20 años.
«Se están estudiando diferentes tipos de antirretrovirales y algunos medicamentos biológicos con un fuerte poder antiinflamatorio, pero ninguno de estos ha tenido el visto bueno»
La cabeza del paciente se aísla hasta la altura de los hombros en un casco de plástico suave y transparente, que se fija con abrazaderas a las axilas. Se inyecta un flujo constante y elevado de oxígeno y aire dentro del casco que lo mantiene hinchado, creando una mini atmósfera con una presión más alta que la externa. Esto permite aumentar significativamente la oxigenación y reduce la sensación de falta de aliento. Cientos de pacientes están siendo soportados de esta forma en todo el país. Al mismo tiempo, este enfoque puede constituir ‘un tratamiento puente’ para el siguiente paso, que es la intubación orotraqueal con ventilación pulmonar invasiva.
– ¿Y qué fármacos se están probando?
Lamentablemente, no hay muchos. Los viejos antirretrovirales que se sugirieron para la terapia de apoyo parecen ser ineficaces. Mientras que los antiinflamatorios como la hidroxicloroquina y los inhibidores de la cox-2 parecen tener un efecto razonable y, por lo tanto, se usan en la mayoría de los pacientes. Se están estudiando diferentes tipos de antirretrovirales y algunos medicamentos biológicos con un fuerte poder antiinflamatorio, pero ninguno de estos ha tenido el visto bueno para su uso fuera de ensayos clínicos.
Un capítulo aparte es el tocilizumab, el medicamento biológico utilizado hasta ahora para la artritis reumatoide. Ha tenido resultados positivos en un estudio chino y se utiliza en pacientes que tienen un síndrome inflamatorio muy intenso secundario a la infección viral. Sin embargo, son medicamentos que se administran solo en presencia de criterios muy específicos y de los cuales no se pueden ignorar los posibles efectos secundarios y las interacciones con otros tratamientos.
«Existe una extrema necesidad de producir conocimiento de alta calidad y un alto grado de fiabilidad»
El uso de cortisona, tras la oposición inicial, se ha reevaluado a la luz de algunas pruebas. Sobre todo por su probada eficacia en casos de neumonía grave tanto viral como bacteriana. Finalmente, se han obtenido resultados muy interesantes de los casos en los que se ha administrado el plasma hiperinmune, derivado de los sujetos recuperados de la patología. Este enfoque se ha probado actualmente en algunos centros seleccionados como Pavia (Lombardía, Italia). Sin embargo, en lo que respecta a la llegada de una vacuna con eficacia comprobada en humanos, probablemente se tendrá que esperar hasta el comienzo del nuevo año.
La ciencia necesita coordinación
– ¿Existe una coordinación internacional para compartir información?
Actualmente no existe una verdadera coordinación multinacional o internacional. Sin embargo, la OMS intenta recopilar la diferente información dando una idea del problema a escala global. Como ha sido evidente por las diferentes políticas epidemiológicas y de salud de los diferentes países, hubo una subestimación de la transmisibilidad real y de la dinámica del contagio del virus. Esto ha llevado a diferentes actitudes y enfoques. Sin embargo, la comunidad científica está desarrollando y redactando una multitud de documentos operativos en continua evolución a través de una red de información generalizada y actualizaciones casi por hora.
Gracias a publicaciones científicas en revistas internacionales de alto impacto y reuniones telemáticas interdisciplinarias, existe un intercambio continuo de opiniones y procedimientos para mejorar el tratamiento de los enfermos de COVID-19. En un momento de gran dificultad como este, existe una extrema necesidad de producir conocimiento de alta calidad y un alto grado de fiabilidad. Desafortunadamente, llevar a cabo una buena investigación clínica ahora es muy complejo. Casi todas las energías, tanto físicas como mentales, se dedican a ayudar a los pacientes, quienes, por otra parte, son exactamente los primeros receptores de los resultados de la investigación. Sin duda, un nudo difícil de desatar.
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Excelente articulo, ojala se pueda profundizar mas basado en las evidencias cientificas