La pandemia de COVID-19 ha puesto sobre la mesa debates y dilemas que antes solían limitarse al ámbito sanitario. ¿Qué sucede cuando las unidades de cuidados intensivos (UCI) están llenas, pero siguen llegando pacientes? ¿Cómo puede un sanitario hacer bien su trabajo cuando no cuenta con medidas de protección?
Estas cuestiones y muchas otras son abordadas por la ética médica. Y estudiadas y difundidas por organizaciones como la Asociación Española de Bioética y Ética Médica (AEBI), que lleva 25 años analizando esta dimensión profesional de la práctica clínica e investigadora.
Luis Miguel Pastor, presidente de la Asociación Española de Bioética y Ética Médica (AEBI) y catedrático de Biología Celular en la Universidad de Murcia, conoce bien los retos a los que se ha enfrentado el sistema y las lecciones que sacamos de esta crisis.
– ¿Qué desafíos está suponiendo la pandemia para los sanitarios?
Esta realidad ha sido tan dinámica que los desafíos cambian día a día, también los bioéticos. Cuando se vio venir el problema, nos pusimos en escenarios complicados y se adoptó una perspectiva ética con influencia anglosajona, muy utilitarista.
Esto generó una gran discusión y hubo toda una serie de respuestas. Se editaron guías y protocolos que introducían criterios éticos, necesarios para los profesionales. La AEBI publicó dos documentos, uno al principio de la crisis y otro cuando empezamos a ver un periodo de remisión, poniendo énfasis en las cuestiones a las que había que atender.
“Esta crisis ha sido una prueba de estrés para todo el sistema sanitario occidental”
Ahora se ha abierto una reflexión más a largo plazo. Existe cierto consenso en que esta crisis ha sido una prueba de estrés para todo el sistema sanitario occidental. Se ha hecho más patente la necesidad de respetar la vida humana para que pueda funcionar la propia sociedad.
Las administraciones se han dado cuenta de la importancia de equilibrar los criterios de los profesionales, los más importantes, con los de los ciudadanos y las personas del mundo jurídico (teniendo en cuenta además la ética médica). El profesional es el que tiene la última palabra a la hora de tomar decisiones, no se le puede privar de ello, pero es necesario definir un marco consensuado de actuación en la práctica clínica. En este sentido se produjo un cierto reequilibrio al final, lo cual es positivo.
Hemos tenido problemas, como los de las residencias de ancianos o la saturación de las UCI. Todo esto debería haber sido previsto y estudiado. No es mi intención criticar: a posteriori es fácil ver los errores. Pero sí está claro que fuimos haciendo las cosas reactivamente y con poca antelación, y que tenemos la posibilidad de aprender de ello.
– ¿No existían protocolos o guías de actuación para los hospitales y las UCI?
Se realizaron algunos pensados para una situación de colapso en las UCI y con un poco de miedo a que se saturaran los hospitales.
Si nos centramos en los cuellos de botella, como por ejemplo las UCI, sí se estaba viendo venir el problema por lo que había sucedido en China o en Italia. Pero cuando prevés esta situación desde el punto de vista ético debes tener en cuenta muchas cosas: ¿tengo capacidad para aumentar el número de camas? ¿Todos los pacientes que voy a tener van a llegar a un estrés respiratorio tan profundo que no existan soluciones intermedias? ¿Qué pacientes son los que verdaderamente se benefician?
Ciertamente, no se tenía experiencia en el tema, lo cual dificultó mucho crear protocolos de actuación ética. Sin embargo, sí sabíamos que las personas mayores eran grupo de riesgo, por lo que deberíamos haber sido más precavidos en este sentido.
“Una persona que está en una residencia debe ser tratada con igual dignidad y derecho que otra en su casa”
– Lo cual nos lleva a las residencias. ¿Cuál fue el problema en estos centros?
Están diseñadas de tal manera que no tienen una atención sanitaria bien estructurada. Yo personalmente (y el Comité de Bioética de España también se ha manifestado de esta manera) soy partidario de que una persona que está en una residencia debe ser tratada con igual dignidad y derecho que otra en su casa. No puede ser juzgada clínicamente desde fuera, sino desde dentro, por parte de profesionales con conocimiento.
Ahora tendremos la oportunidad de estudiar las estadísticas. Un gran porcentaje de fallecidos superaba los 70 años de edad. Sin embargo, si estudias el porcentaje de los que han estado en la UCI, no hay tantos que superen los 80 o 90 años. Si a esto le añades que aproximadamente el 40% ha fallecido en residencias, te topas con ciertos números que es necesario evaluar. ¿Cuántos estaban en residencias, entraron en hospitales y finalmente fueron a las UCI? ¿Cuántos han salido de ellas curados y cuántos no?
Hay que comparar bien estas cifras con las de personas que estaban con su familia (y fueron ingresadas o no en hospitales), para ver si al tomar decisiones nos hemos basado en criterios de carácter clínico, igualitarios, o si en una situación de urgencia con recursos limitados nos hemos decantado por lo más práctico.
– ¿Cómo se toman las decisiones cuando los hospitales están colapsados y no se puede atender a todos los pacientes?
Según las estadísticas, por ejemplo, las unidades de cuidados intensivos no son lugares en donde la gente muere, sino de donde la gente sale, porque hay una adecuación del esfuerzo terapéutico. En una situación normal, con las patologías habituales, los médicos de estas unidades saben si los tratamientos pueden ser beneficiosos para los pacientes o si, por el contrario, pueden ser fútiles o incluso peligrosos. En este último caso, no tiene sentido ingresarles en las UCI.
No dudo que los intensivistas han trabajado con este criterio en la pandemia, haciendo un juicio prudencial para cada paciente. Pero en ella se sumaban numerosos problemas que hacían difícil tomar las decisiones: en muchos lugares había limitación de camas, los enfermos pasaban mucho tiempo en las unidades de cuidados intensivos, los sanitarios no conocían bien la enfermedad (simplemente la comparaban con otras neumonías e iban aprendiendo a medida que iban actuando) y, además, una parte del personal no estaba tan preparado para realizar algunas tareas.
Ante esta perspectiva y con el temor de saturar los centros, la única solución en algunas ocasiones era elegir entre aquellos enfermos que tienen más probabilidades de salir adelante.
«La palabra discriminación tiene una connotación negativa. Habría que hablar de priorización o adecuación de los recursos»
– Se ha debatido también sobre posibles casos de discriminación por edades u otras causas.
La palabra discriminación tiene una connotación negativa. Habría que hablar de priorización o adecuación de los recursos de los que se dispone en relación al número de pacientes. Cada situación demanda diferentes soluciones: no es lo mismo un campo de batalla que un tsunami, por ejemplo. En cualquiera de estos casos extremos, el profesional tiene que buscar el beneficio para el mayor número de personas, teniendo en cuenta a la vez la sociedad en su conjunto y los pacientes que tiene delante.
La situación y los protocolos han ido cambiando en la pandemia. Es probable que en ocasiones no haya habido más opción que elegir. Si solo hay un respirador, se le coloca a aquel a quien le pueda ir mejor para sacarlo lo más rápidamente de la UCI y poder meter a otra persona en su lugar. Entre las dos opciones que tengo, elijo la mejor. Pero no debíamos haber llegado a este límite.
“Las unidades de cuidados intensivos no están diseñadas para atender neumonías víricas en tanta cantidad”
Todo esto está relacionado con los recursos sanitarios y con el hecho de que nuestro sistema estaba preparado para otras situaciones. Las unidades de cuidados intensivos están diseñadas para atender cirugías, accidentes, ictus, pero no neumonías víricas en tanta cantidad. Un terremoto, por ejemplo, podría haber causado un colapso en un hospital, pero sería diferente. Más de tipo traumatológico. Pero el sistema occidental no estaba preparado para problemas infecciosos.
– La falta de material afectaba también a los sistemas de protección individual (EPIS). ¿Se ha expuesto a los sanitarios por no darles material adecuado?
Dotar a los médicos de medios de protección es una obligación ética del sistema. Aquí se mezclan política y numerosas acusaciones cruzadas. Creo que debería partirse de un agradecimiento a todos los que se han dejado la piel en esto, antes de criticar. Y luego también reconocer los errores y ser lo suficientemente valientes como para decir que sí, que es verdad. Ya sea porque no lo sabíamos, los mercados se cerraron u otros motivos, pero es evidente que hemos dejado a los sanitarios desprotegidos.
Ahora se vuelve superprioritario tener una reserva. Nos damos cuenta de que un virus puede desarticular totalmente el sistema y la interconexión que existe entre vida y economía.
– ¿Cómo valoráis el seguimiento que se ha hecho de los medios de comunicación?
La actividad de los medios de comunicación me ha parecido bastante equilibrada, porque a pesar de que su trabajo es intentar adelantarse, ha habido moderación en momentos determinados. Además, había intención de informar, de ayudar a la gente. Han colaborado para concienciar en cambios de hábitos y estilos de vida que eran necesarios.
– ¿Qué lecciones habéis sacado de esta crisis?
Hemos conocido la necesidad de que los profesionales tengan conocimientos de bioética y de estar cerca de los gestores y las personas que toman decisiones de política sanitaria.
Hay cosas que no van a pasar más: conocemos la necesidad de hacer diagnósticos o de proteger a los ancianos, por ejemplo. Aquí en Murcia se está planteando que las residencias estén ligadas a los propios centros de salud, por ejemplo. También hemos podido probar la telemedicina, que puede traer grandes ventajas.
Si se da una nueva situación creo que podríamos amortiguarla muchísimo mejor. Ha habido un consenso importante respecto a la necesidad de proteger a todas las personas y dar acceso universal a los servicios. Soy optimista y pienso que nos hemos dado cuenta de que formamos parte de una misma sociedad y tenemos que cooperar y vivir la solidaridad. En el campo científico se ha vivido mucho esto último.
La siguiente fase va a generar los típicos problemas éticos de las vacunas. Pero ese ya es otro horizonte.
En Nobbot | Las vacunas también van por fases: ¿por qué no debemos dejarnos llevar por el optimismo?
Imágenes | Luis Miguel Pastor, Unsplash/Luis Melendez, Unsplash/Bruno Martins, Unsplash/Clay Banks
Muchas gracias al Dr. L.M. Pastor por sus comentarios. Me parecen excelentes, con una visión amplia de las cuestiones, muy equilibrados. He apreciado mucho sus agradecimientos a todo el personal sanitario, que han hecho tantas veces lo que podían, lo mejor que podían. También su anotación de que en ocasiones estaban insuficientemente preparados para una emergencia infecciosa y los cuadros clínicos que se presentaban. Y esa fina observación de que hemos ido aprendiendo «sobre la marcha». También me han gustado mucho sus observaciones a las situaciones de triage: ha habido que tomar decisiones muy duras, sobre todo los intensivistas, pero siempre movidas por el afán de priorizar a quienes tienen más posibilidades de beneficiarse de una tratamiento determinado, al estado de conocimientos de cada momento. Gracias sinceras.
Preguntas y respuestas acorde, acertadas y estimulantes para la situación vivida y para prever situaciones futuras. Y es claro, la Bioética ilumina el mejor modo de proceder ante la vulnerabilidad. Gracias