Cuatro meses después del comienzo de la emergencia por COVID-19 en Europa, volvemos a hablar con los médicos que se enfrentaron primero a la pandemia. Desde la primera zona roja del continente, en Codogno y Lodi, Lombardía (Italia), estos neumólogos nos dicen lo que hemos descubierto hasta el momento y lo que podemos esperar.
Han participado en la entrevista el doctor Francesco Tursi, de la Delegación Territorial de Salud de Lodi (Italia) y del Departamento de Neumología del Hospital de Codogno, el profesor Pierachille Santus y el doctor Dejan Radovanovic, del Departamento de Ciencias Biomédicas y Clínicas L. Sacco de la Universidad de Milán (Italia) y del UOC de Neumología del Hospital L. Sacco de Milán.
¿Cuál es la situación actual?
– ¿El virus se ha debilitado? ¿En qué punto estamos?
Actualmente estamos presenciando una reducción clara y progresiva de la positividad en los test. Además, desde un punto de vista clínico, los pacientes positivos y con síntomas son mucho menos graves que los que acudieron a urgencias en marzo y abril. De momento, las manifestaciones pulmonares a las que nos acostumbramos en los últimos meses son muy raras, así como las insuficiencias respiratorias. La probabilidad de que esto se deba a una mutación del virus es bastante remota. Ciertamente podemos descartar que el virus se haya debilitado. Por otro lado, es muy probable que el uso de las EPP, principalmente las mascarillas, junto con la capacidad de detectar y aislar los individuos infectados, haya reducido el número de sujetos circulantes capaces de transmitir el virus. También la posibilidad de entrar en contacto con altas cargas virales.
– ¿Cómo se explican las diferentes opiniones entre médicos clínicos y virólogos o epidemiólogos?
In medio stat virtus. No creemos que se pueda hablar tanto de diferencias de opinión o análisis contrarios. Desafortunadamente, durante la pandemia, muchos médicos clínicos se vieron abrumados por las dificultades en la gestión de los pacientes. Por otro lado, la observación y el estudio del fenómeno en el laboratorio por parte de virólogos, epidemiólogos y bioestadísticos ha sido muy valioso para las autoridades en la toma de decisiones difíciles. Las diferencias de opinión se debieron principalmente a los conocimientos de los diversos expertos y sus experiencias con otros tipos de virus y/o eventos pandémicos. Sin embargo, hemos visto que no siempre estas experiencias son compatibles con la propagación y la dinámica del SARS-CoV-2. Como médicos nos gustaría solicitar la promoción de la colaboración. Entre hospitales, territorios y médicos de todas las especialidades involucradas.
La cuestión de la mortalidad
– Todavía no tenemos datos precisos sobre muertos e infectados, ¿cómo puede ser?
La tasa de mortalidad de la COVID-19 aún es difícil de definir. No podemos estar seguros de cuántos pacientes contrajeron el virus durante el período pandémico. Podemos suponer que el numerador (los fallecidos) es exacto, especialmente en lo que respecta a pacientes hospitalizados. Sin embargo, apenas podemos estimar el denominador (el número total de infectados). Muchos pacientes con síntomas compatibles con la COVID-19, especialmente en los primeros dos meses, no se hicieron ningún test. Con estas premisas, será difícil hablar de una tasa de mortalidad ‘alta’ en general. Lo ha sido, sin duda, desde el punto de vista hospitalario. Sobre todo por la gran cantidad de pacientes críticos hospitalizados por neumonía con insuficiencia respiratoria grave.
La cortisona sistémica en dosis bajas ha sido el único recurso farmacológico fundado para reducir el flujo inflamatorio en la fase crítica de la enfermedad
– ¿Se puede atribuir la mortalidad del comienzo de la epidemia a tratamientos incorrectos?
El problema del tratamiento debe verse exactamente a la inversa. Creemos que ninguna muerte puede ser el resultado de un enfoque terapéutico incorrecto. Sin embargo, según nuestra experiencia, está claro que la tasa de mortalidad disminuyó cuando pudimos intuir algunos elementos fundamentales de la patología y su dinámica clínica. En particular, uno de los pocos tratamientos que sin duda ha desempeñado un papel terapéutico fundamental ha sido la cortisona sistémica en dosis bajas. De momento, este ha demostrado ser el único recurso farmacológico fundado para reducir el flujo inflamatorio en la fase crítica de la enfermedad. Y nos permitió ganar tiempo durante el soporte respiratorio hasta la recuperación clínica.
La vida tras pasar la COVID-19
– ¿Sabemos algo más sobre las consecuencias de quienes desarrollaron la enfermedad?
En Italia, en las últimas semanas, se han realizado controles clínicos, radiológicos y fisiopatológicos de pacientes dados de alta tras formas graves de COVID-19. Hasta la fecha, la literatura sobre esto es muy deficiente, y las evidencias son muy inferiores a las producidas en la primera fase. Especialmente en los primeros países que sufrieron el efecto del contagio, como China. Lo que se observa en nuestros centros es una resolución muy lenta del daño pulmonar con respecto a las imágenes radiológicas. Un porcentaje muy limitado de pacientes presenta fibrosis pulmonar. Es decir, un daño irreversible del tejido pulmonar que involucra el intersticio y el lecho vascular del sistema respiratorio.
Uno de los desafíos neumológicos más difíciles es la determinación del daño residual de la COVID-19
– ¿Y de cara al futuro?
Muchos pacientes tendrán como consecuencia principal la alteración de la estructura y la función de los bronquios de algunas regiones del pulmón. Por lo general, esto conlleva un mayor riesgo de contraer infecciones bacterianas y virales a medio y largo plazo. Finalmente, todavía hay un porcentaje incierto de pacientes que presentan defectos del lecho vascular pulmonar, que apenas se destaca por las técnicas radiológicas tradicionales. Es una consecuencia del daño microembólico y endotelial ocurrido durante la fase crítica de la patología. Puede conducir a una falta de oxigenación, principalmente causada por el esfuerzo y el aumento en la demanda metabólica del paciente. En este momento histórico, uno de los desafíos neumológicos más difíciles es la determinación del daño residual de la COVID-19. Además del desarrollo de un esquema de seguimiento más apropiado para estos pacientes.
Terapias y vacuna
– ¿Ya tenemos una terapia ‘definitiva’?
Durante el período pandémico, se elaboraron numerosas versiones de directrices y recomendaciones a nivel nacional e internacional. Sin embargo, hasta la fecha, los ensayos clínicos observacionales, aleatorizados o de caso y control publicados no han mostrado, excepto en casos raros, mejoras clínicas significativas. Mientras no haya datos fiables, repetibles y de calidad sobre la efectividad de los tratamientos, no podremos tener un enfoque terapéutico definitivo u homogéneo a nivel internacional.
– ¿Vale la pena continuar experimentando con el plasma hiperinmune?
Esta terapia ciertamente tiene una fuerte justificación y representa un enfoque ya aprobado para otras enfermedades infecciosas. El único estudio controlado tuvo que detenerse por la reducción progresiva de casos graves en China, donde se realizaba el trabajo. No hubo una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad. Sin embargo, se ha observado una tendencia significativa a favor del tratamiento con plasma en pacientes clínicamente más graves. Creemos que la investigación sobre el plasma no debe abandonarse, pero se necesitarán pruebas más decisivas, consistentes y reproducibles. Finalmente, existe la necesidad de estandarizar este enfoque para su uso a gran escala.
No debemos considerar solo la realidad europea o regional, sino hacer una evaluación global de la pandemia
– ¿Puede que la vacuna ya no sea necesaria?
La vacuna es sin duda uno de los pasos más deseables de la evolución científica y biotecnológica. No debemos considerar solo la realidad y las dinámicas europeas o regionales, sino hacer una evaluación global de la pandemia. Ahora está causando decenas de miles de muertes en todo el planeta. La producción de una vacuna (o varias) segura y eficaz puede representar una de las armas más válidas (si no la única) para evitar una segunda fase de pandemia. Además de apostar por una concienciación de la población y las autoridades sobre la necesidad de su uso. Y su disponibilidad en los países en desarrollo.
¿Llegará la segunda oleada de COVID-19?
– ¿Todavía tenemos que preocuparnos para una segunda oleada?
La reaparición de un gran número de pacientes infectados en otoño/invierno no es descartable aún. El hecho de que tendrá menos impacto en la población probablemente se deba a varios factores. Junto con los ya mencionados, existe la preparación de las estructuras y autoridades con respecto a la dinámica del virus y de la infección. La diferente atención y sensibilidad de los médicos al reconocer los síntomas y signos de la patología. Y, sobre todo, la presencia y adaptación de algoritmos de toma de decisiones y gestión en el territorio y los hospitales. Por último, pero no menos importante, la identificación de algunos protocolos de asistencia y monitoreo de pacientes. Estos protocolos han demostrado ser exitosos en muchas situaciones clínicas y territoriales. La esperanza es tener una vacuna contra la COVID-19 dentro de un tiempo razonable para probar su seguridad y eficacia.
– ¿Tiene sentido seguir diciendo que esta emergencia ha sido ‘sobrevalorada’?
Considerar sobrevalorada una emergencia pandémica que, a día de hoy, ha causado casi medio millón de muertes en menos de seis meses representaría una grave falta de humanidad y respeto por todos aquellos que han perdido seres queridos y amigos en los últimos meses. Además de pisotear el sacrificio de miles de trabajadores sanitarios que murieron para ayudar y tratar a los pacientes con COVID-19.
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